Alors que de nombreux pays d’Afrique subsaharienne visent la couverture sanitaire universelle, le secteur informel, majoritaire dans la région, reste le grand défi à surmonter. La logique d’adhésion volontaire, les freins logistiques et une communication insuffisante contribuent à l’exclusion des populations les plus vulnérables.
Une ambition partagée, des obstacles communs
La couverture sanitaire universelle (CSU) est devenue un objectif incontournable pour les pays d’Afrique subsaharienne. Elle figure dans les Objectifs de développement durable (ODD) des Nations unies et se veut un pilier du développement social et économique. Pourtant, sa mise en œuvre se heurte à un paradoxe : la majorité des populations évoluent dans le secteur informel — précaires, souvent invisibles pour l’État — alors même qu’elles sont les premières concernées par le besoin de protection sociale.
Sénégal : un modèle communautaire confronté à la réalité
Depuis 2013, le Sénégal a mis en place une politique ambitieuse de mutuelles de santé communautaires dans chaque commune rurale. Ce système repose sur l’adhésion volontaire et la mutualisation des risques à l’échelle locale. En théorie, il vise à couvrir l’ensemble des populations rurales.
Mais en pratique, les taux d’adhésion restent faibles : dans la région de Niakhar (Fatick), seuls 7 % des ménages avaient un membre affilié. Ce déficit s’explique notamment par l’éloignement géographique, un accès limité à l’information, des formalités contraignantes (lettre de garantie, nombre réduit de centres affiliés) et une pauvreté structurelle. Paradoxalement, les études révèlent une forte disposition à payer, bien supérieure à la cotisation annuelle actuelle, mais bridée par des obstacles logistiques et psychologiques.
Togo : des ambitions universelles freinées par une mise en œuvre progressive
Le Togo a lancé en 2021 l’Assurance Maladie Universelle (AMU), un projet structurant appuyé par une volonté politique forte. Le dispositif prévoit une montée en charge par phases, en commençant par les fonctionnaires, les retraités, puis les travailleurs du secteur informel comme les artisans ou les agriculteurs.
Cependant, dans les faits, l’adhésion reste volontaire à ce stade, et les populations les plus vulnérables rencontrent des difficultés d’accès, similaires à celles observées au Sénégal. L’absence d’automatisation des inscriptions, un maillage territorial encore insuffisant et un déficit d’information freinent la dynamique, en particulier dans les zones rurales. Le gouvernement affirme toutefois sa volonté d’inclure l’ensemble de la population à moyen terme.
Côte d’Ivoire : une couverture plus large mais toujours partielle
La Couverture Maladie Universelle (CMU), rendue obligatoire en Côte d’Ivoire depuis 2019, vise à couvrir tous les résidents ivoiriens. Elle repose sur une cotisation mensuelle unique (1 000 FCFA, soit environ 1,5 €) et donne accès à un panier de soins subventionné.
Malgré cette universalité affichée, des défis subsistent. Le taux réel d’affiliation reste faible par rapport à la population cible, notamment dans le secteur informel qui représente plus de 80 % de l’économie. L’inscription effective nécessite encore de nombreuses démarches, parfois perçues comme complexes. En outre, la CMU coexiste avec d’autres régimes, publics ou privés, ce qui fragmente l’accès et nuit à la lisibilité du système.
Ghana et Rwanda : l’exemple d’une approche plus intégrée
Certains pays anglophones offrent des contre-exemples instructifs. Le Ghana a mis en place dès 2003 une National Health Insurance Scheme (NHIS) avec un financement mixte (État, bailleurs, cotisants). Bien qu’imparfait, ce système a permis d’atteindre un taux de couverture avoisinant les 40 %, notamment grâce à une inscription facilitée et un engagement communautaire renforcé.
Le Rwanda, quant à lui, reste l’un des rares pays africains à approcher réellement la CSU, avec plus de 90 % de couverture. Son succès repose sur un maillage dense, une politique de subvention ciblée pour les plus pauvres, et une implication locale très forte à travers les mutuelles de santé (Mutuelles de santé communautaires) désormais intégrées à un système centralisé.
Un fil rouge : l’exclusion du secteur informel
Le dénominateur commun à ces expériences reste la difficulté à intégrer efficacement les travailleurs informels dans les mécanismes d’assurance santé. Or, ils représentent en moyenne 80 à 90 % des actifs en Afrique subsaharienne. La nature instable de leurs revenus, leur éloignement géographique, l’absence de régulation administrative et la méfiance envers les dispositifs étatiques compliquent leur adhésion.
Les approches communautaires, bien qu’adaptées à certains contextes, peinent à atteindre une masse critique sans automatisation ni obligation. Et lorsqu’une obligation formelle existe, comme en Côte d’Ivoire, elle doit être accompagnée de mesures concrètes pour en garantir l’accessibilité.
Vers un modèle hybride et inclusif ?
L’enjeu désormais est de sortir de la logique purement volontaire ou communautaire pour construire des systèmes plus intégrés, professionnalisés, mais toujours accessibles. Cela implique :
- un maillage territorial renforcé des bureaux d’adhésion et centres de soins affiliés ;
- une digitalisation des processus d’inscription et de suivi ;
- une subvention ciblée des cotisations pour les plus vulnérables ;
- et surtout, une communication adaptée aux réalités linguistiques, culturelles et sociales des territoires.
La couverture sanitaire universelle en Afrique subsaharienne ne pourra être atteinte sans intégrer pleinement les populations informelles. Le défi est immense, mais la volonté politique et les enseignements tirés des expériences locales offrent aujourd’hui des pistes concrètes pour avancer.
La Rédaction
