En 2001, plusieurs décès de patients dans des hôpitaux néerlandais éveillent les soupçons. Une infirmière semble avoir été présente lors d’un nombre inhabituel d’incidents médicaux. Pour les enquêteurs, cette coïncidence dissimule une série de crimes. Lucia de Berk est arrêtée, puis condamnée à la prison à perpétuité pour sept meurtres et trois tentatives. Pourtant, aucune preuve directe ne démontre qu’elle a administré une substance mortelle. Après plus de six années de détention, de nouvelles expertises bouleversent le dossier. En avril 2010, la justice l’acquitte : les décès attribués à cette prétendue tueuse en série n’avaient pas été établis comme des homicides.
Des décès suspects dans les hôpitaux de La Haye
Le 4 septembre 2001, un nourrisson meurt au Juliana Kinderziekenhuis, un établissement pédiatrique de La Haye. L’enfant souffrait de graves problèmes de santé, mais son décès est considéré comme suffisamment inhabituel pour justifier un signalement. Lucia de Berk, infirmière expérimentée, était de service au moment de l’incident.
La direction de l’hôpital entreprend alors d’examiner d’autres décès et urgences médicales survenus pendant les gardes de l’infirmière. Plusieurs événements paraissent présenter un point commun : sa présence auprès des patients. Les soupçons s’étendent progressivement à différents établissements où elle a travaillé.
En décembre 2001, Lucia de Berk est arrêtée. Les enquêteurs envisagent qu’elle ait volontairement provoqué des arrêts cardiaques ou administré des médicaments à des doses dangereuses. Mais aucun témoin ne l’a vue commettre un tel acte, et les dossiers médicaux ne fournissent pas de démonstration directe de sa culpabilité.
Des statistiques transformées en preuves
L’accusation s’appuie notamment sur la fréquence supposée des décès et des incidents survenus pendant les gardes de Lucia de Berk. Des calculs statistiques donnent l’impression qu’une telle succession de coïncidences serait extraordinairement improbable.
Ce raisonnement devient l’un des éléments les plus controversés de l’affaire. Les chiffres reposent sur une sélection d’incidents et sur des hypothèses discutables concernant leur répartition. Or, constater qu’une infirmière était présente lors de plusieurs urgences ne suffit pas à démontrer qu’elle en était responsable.
Une expertise toxicologique renforce néanmoins les soupçons. Dans le dossier du nourrisson décédé en septembre 2001, la présence de digoxine, un médicament utilisé dans certaines maladies cardiaques, est interprétée comme l’indice d’un empoisonnement.
En mars 2003, Lucia de Berk est condamnée à perpétuité pour quatre meurtres et trois tentatives. En juin 2004, la cour d’appel de La Haye retient sept meurtres et trois tentatives, maintenant la peine de réclusion à perpétuité. L’infirmière continue de nier toute implication criminelle.
Une expertise médicale qui bouleverse l’accusation
Des médecins, des statisticiens et des chercheurs entreprennent de réexaminer les éléments scientifiques du dossier. Leurs travaux mettent progressivement en évidence les faiblesses de la construction accusatoire.
Les analyses concernant la digoxine sont particulièrement déterminantes. De nouveaux experts constatent que les concentrations retrouvées ne permettent pas de conclure à l’administration d’une dose mortelle. L’évolution clinique du nourrisson peut s’expliquer par son état de santé, sans qu’une intervention criminelle soit nécessaire.
Cette remise en cause entraîne un effet en chaîne. Lors des premiers procès, le décès du nourrisson avait contribué à renforcer l’interprétation criminelle d’autres incidents. Si ce cas central ne constitue pas un empoisonnement démontré, l’ensemble du raisonnement devient beaucoup plus fragile.
En 2007, une commission chargée d’examiner les possibles erreurs judiciaires recommande la révision de l’affaire. Le 7 octobre 2008, la Cour suprême néerlandaise ordonne un nouveau procès. Lucia de Berk, qui a passé plus de six ans en prison, est remise en liberté dans l’attente du jugement.
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Sept meurtres qui ne sont plus démontrés
Lors du nouveau procès, les experts réexaminent les dossiers médicaux, les résultats toxicologiques et les circonstances des décès. Leurs conclusions ne permettent pas d’établir que les patients sont morts à la suite d’actes criminels.
Les magistrats constatent notamment qu’un décès médicalement inattendu ne peut être automatiquement assimilé à un homicide. La présence de Lucia de Berk lors d’un incident ne constitue pas davantage une preuve qu’elle l’a provoqué.
Le ministère public lui-même demande son acquittement. Le 14 avril 2010, la cour d’appel d’Arnhem la déclare non coupable des sept meurtres et des trois tentatives qui lui étaient reprochés. Les juges soulignent que les preuves disponibles ne permettent pas d’attribuer les décès ou les incidents à une intervention criminelle de l’infirmière.
Certaines condamnations concernant des infractions distinctes, notamment des faits de faux et de vol, subsistent dans le dossier judiciaire, mais aucune peine supplémentaire n’est prononcée. Le parquet présente officiellement ses excuses pour la condamnation injustifiée liée aux accusations d’homicide.
Une tueuse en série construite par les soupçons
L’affaire Lucia de Berk révèle un mécanisme judiciaire particulièrement inquiétant. Des décès survenus dans un environnement hospitalier ont été rapprochés parce qu’une même infirmière était présente. Cette coïncidence a ensuite orienté l’interprétation des expertises et renforcé la conviction qu’une série criminelle existait.
Le réexamen n’a pas simplement montré que Lucia de Berk n’était pas reliée aux faits par des preuves suffisantes. Il a révélé que les homicides eux-mêmes, tels qu’ils avaient été présentés devant les juridictions précédentes, n’étaient pas démontrés.
Comment une infirmière a-t-elle pu être condamnée à perpétuité pour sept meurtres alors que les décès pouvaient recevoir des explications médicales ? Cette énigme judiciaire rappelle qu’une accumulation de circonstances suspectes ne constitue pas nécessairement une preuve. Lorsque les statistiques et les expertises sont interprétées à partir d’une culpabilité présumée, une enquête peut finir par construire un crime au lieu d’en établir l’existence.
La Rédaction
Sources et références
- Cour d’appel d’Arnhem, arrêt du 14 avril 2010, ECLI:NL:GHARN:2010:BM0876, révision de l’affaire Lucia de Berk.
- Cour suprême des Pays-Bas, décision du 7 octobre 2008 ordonnant la révision des condamnations pour homicide.
- Ministère public néerlandais (Openbaar Ministerie), rapport annuel 2010, bilan de l’affaire Lucia de Berk et excuses officielles.
- NOS Nieuws, « Lucia de Berk definitief vrijgesproken », 14 avril 2010.

